BULLETIN D'ADHESION Année 2019

Nom :………………………………………………..

Prénom : .............................................................

Adresse : N°…………Rue…………………………………………...

Code postal : ........................... Ville : .........................................................................

N° téléphone :................................................

Courriel : ......................................................................

Nom :………………………………………………..

Prénom : .............................................................

Adresse : N°…………Rue…………………………………………...

Code postal : ........................... Ville : .........................................................................

N° téléphone :................................................

Courriel : ......................................................................



Montant de la cotisation par personne : 12 €.

Règlement par chèque bancaire à l'ordre de :

Les Amis de Musique au Chambertin

Bulletin à compléter et à adresser, accompagné d’un chèque de 12€ ou 24€ si adhésion couple à :



Association les Amis de Musique au Chambertin

Mairie

2, Rue SOUVERT

21220 GEVREY-CHAMBERTIN